法人名（フリガナ） [必須]

例：医療法人○○会（イリョウホウジン○○カイ）

医療機関名 [必須]

例：MF病院

所在地 [必須]

代表者役職・氏名 [必須]

氏名フリガナ [必須]

メールアドレス [必須]

例：info@medical-fund.com

メールアドレス [必須]

※確認のためもう一度ご入力ください。

電話番号 [必須]

例：03-1234-5678

年間売上

例：5000万円

調達した資金の使途

現状における、他のファクタリング会社との取引の有無。[必須]

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